La Dra. Graciela Manzur reflexiona sobre el cuidado de la piel (*)

¿Como surge la Asociación de Dermatología Pediátrica?
 

Surgió ante la necesidad de tener una entidad que congregara a aquellos profesionales interesados en la dermatología pediátrica. Así, esta Asociación avaló la creación de la Carrera de Dermatología Pediátrica, a nivel de la Facultad de Medicina. Primero se creó la residencia donde estos mismos profesionales podían acceder a la misma; luego luchamos para que esta especialidad para los niños sea reconocida en todo el país, por el Ministerio de Salud Pública. Es así como en diciembre del 2010, a través de Resolución Ministerial 2273, Dermatología Pediátrica, es una especialidad reconocida en todo el ámbito de la República Argentina.
 
Sabemos que la piel es considerada la primera barrera defensiva para las infecciones, evita la pérdida de líquidos, interviene en la termoregulación y además constituye el órgano por el cual percibimos las sensaciones y el amor, el primer contacto de la piel de la madre con el niño es de fundamental importancia para el desarrollo adecuado del vínculo madre-hijo. El conocimiento de la piel permite detectar patologías internas, el neonato puede presentar alteraciones en el color, malformaciones vasculares, nevos extensos, en fin, marcas de nacimiento, que pueden estar asociadas a patología del sistema nervioso central, ojos o esqueleto. También la piel es agredida con la exposición a los rayos solares y con esto sabemos también como fue creciendo la incidencia del cáncer de piel, es imperativo proteger del sol, a nuestros niños.
 

Entonces la Asociación es pionera en la cuestión de tomar la Dermatología con características preventivas, hace ya 17 años aproximadamente…
 
Precisamente, estamos intentando difundir desde la Asociación, todas las alteraciones en la piel del niño y del adolescente, su cuidado para mejorar la calidad de vida de los mismos. Tenemos entre nuestros objetivos, enseñar a los médicos generalistas, pediatras y dermatólogos pediatras, todo lo concerniente con estos cuidados. Aunque la estética forma parte también de nuestra especialidad, el cuidado de la piel es fundamental porque ella es la puerta de entrada de infecciones que pueden ocurrir. No debemos olvidar que ahora hay cada vez más gérmenes resistentes a los antibióticos, por ejemplo, el estafilococo que comienza con una piodermitis, puede liberar toxinas, diseminarse y producir cuadros clínicos muy severos con riesgo de vida para el que los padece.
 
¿La piel podría considerarse como un espejo que refleja lo que sucede en el interior del cuerpo?
 

Por supuesto que sí. Algunos pacientes presentan signos cutáneos, nevos, cambios en la pigmentación de la piel, malformaciones vasculares o marcas de nacimiento que sugieren patología interna, y su identificación es de vital importancia para realizar un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Muchas veces alteraciones cutáneas ya sea en la piel, o en el pelo permiten detectar alteraciones endocrinológicas, reumatológicas o metabólicas.
 

¿La disminución de la capa de ozono ha repercutido en las enfermedades de la piel en estos últimos años especialmente en los niños?¿Cuáles son los horarios indicados par tomar sol?

 
La capa de ozono protege a los individuos de los efectos nocivos de la radiación ultravioleta, al disminuir ésta, aumentó la incidencia de cáncer de piel junto con el daño ocular y el fotoenvejecimiento. Se considera que más de tres cuartas partes de la población mundial se protege en forma insuficiente de la radiación solar. Nosotros estamos abocados a que los padres y la comunidad educativa, tomen conciencia de la responsabilidad del cuidado de los niños, en los primeros 15 años de vida, a la exposición de los rayos solares. El sol es importante para nosotros porque a través de él se metaboliza la vitamina D, interviniente en el metabolismo óseo, pero es suficiente una hora en cara, manos y pies en horas no pico para lograrlo. Sin embargo, debemos tener claro que debemos tomar sol en horas que no sean perjudiciales para la piel. Nosotros aconsejamos no tomar sol en el horario de 10 a 16 durante los meses de primavera y verano. No deberá exponerse al sol a los niños menores de un año y a los mayores se los protegerá con protectores solares con FPS mayor a 15, renovando su aplicación cada 2 horas o al salir del agua.
 
 
¿Cuál es el calendario científico para este año, Dra. Manzur?
 

Este año tenemos la primera reunión científica el Sábado 6 de abril, a la cual todos los profesionales interesados están invitados. Se realizará en el Museo de la Reconquista en el Tigre desde las 9.00 hasta las 13:00 hs. Vamos a contar con expertos dermatólogos destacados y pediatras. Habrá casos clínicos, imágenes en patología tumoral, se conformará una mesa interactiva con expertos para dialogar con ellos y compartir sus experiencias. Entre los profesionales invitados se encuentran: los Dres: Graciela Ferraro, Nora Tito, Grete Bloch, Daniel Galimberti, Lidia Blumenthal, Alicia Rossito, Silvana Maglio, Marina Gutierrez, y Graciela Pizzariello.
El 6 de julio, en la Fundación Cassará, se realizará la Segunda Reunión Científica y La cuarta Jornada de Especialistas Universitarios en Dermatología Pediátrica.
En el Aula Magna de la Facultad de Medicina, los días 23,24 y 25 de octubre tendrá lugar nuestro II Congreso Iberopanamericano de Dermatología Pediátrica, y IX Congreso Argentino de Dermatología Pediátrica. Asistirán como profesores invitados los Dres: Asunción Vicente (España), Amy Nooper (EEUU), Francisco Gonzalez (Venezuela) y Antonio Guzman (Paraguay). En fin numerosos expertos nacionales e internacionales que estarán invitados a la realización de este Congreso en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Finalmente cerramos el año con La Tercer Reunión Científica, que se realizará el 24 de noviembre en la ciudad de Merlo (San Luis), uno de los paisajes más bellos de nuestro país.

Las publicaciones de la ASADEPE se realizan a través de la página web: www.asadepe.org.ar y se pueden realizar consultas escribiendo a info@asadepe.org.ar. Los interesados en obtener becas para la primera reunión pueden escribir a: inscripción@asadepe.org.ar o comunicarse al teléfono 4899 – 0017. Horario de atención: de 12 a 18.

 
(*) Nota hecha por la revista "U" http://www.diariolau.com.ar/lau/noticia.mostrar.php?noticiaId=4072
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Reflexión de la Dra. Graciela Manzur

DERMATITIS ATÓPICA
Dra. Graciela Manzur
Dra. Cecilia Mazas
Dr. José Antonio Mássimo



Es nuestra intención que a través de estas líneas las familias puedan acompañar a estos niños ofreciéndoles los cuidados necesarios para su piel, permitiendo que ésta funcione adecuadamente como barrera defensiva ante las agresiones del medio ambiente.

Qué es la Dermatitis Atópica
 
Es un cuadro dermatológico crónico, que evoluciona por brotes y remisiones, caracterizado por sequedad de la piel, prurito o picazón, e inflamación de la piel. Múltiples factores intervienen en las manifestaciones e intensidad de la misma teniendo en la mayoría de los casos un antecedente familiar de atopía.
También se llama eccema, palabra derivada del griego, significa hervir, semejando la sensación que tiene e niño de picazón, ardor e inflamación.
 
Es frecuente?
Es una entidad frecuente, que afecta a todas las razas, sin preferencia por sexo, y según diferentes estadísticas entre el 5 y el 15% de la población presentan DA. 
Se  presenta generalmente, en los primeros años de la vida (el 90% de los casos se manifiesta antes de los 5 años de edad) y si bien se describen formas leves, moderadas o graves, la mayoría del los pacientes evolucionan favorablemente.
 
Por qué se produce?
Existen múltiples teorías que tratan de explicar el por qué de esta enfermedad:
a) teoría genética: en la mayoría de los pacientes existe un familiar con DA, rinitis, asma o urticaria, se ha propuesto una herencia autosómica dominante con expresividad variable,  se dice que si uno de los papás tiene ese antecedente existe una posibilidad del 60% de tener atopía el niño y si los dos padres la tienen aumentaría hasta un 80%.  Se han descripto alteraciones en el cromosoma 11q13, como así también se  han relacionado más de 20 genes en el desarrollo de las enfermedades alérgicas, especialmente por defectos en el cromosoma 5q 31-33, el cual codifica una familia de genes de citoquinas relacionadas con el aumento de IgE, hiperreactividad bronquial y asma .
b)  Los defectos inmunológicos de la DA son múltiples y complejos, suele haber un disbalance inmunológico, con mayor producción de IgE ,las cuales se unen al mastocito provocanco degranulación y la secreción de múltiples sustancias inflamatorias. 
c) Existe una marcada disminución de la capacidad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos y monocitos atópicos; así como un aumento significativo de eosinófilos a nivel sanguíneo y cutáneo.
Las alteraciones inmunológicas descritas, explican la mayor frecuencia de infecciones bacterianas, virales y micóticas de los apacientes atópicos, la anergia cutánea observada en algunos de los mismos y la relación con padecimientos alérgicos.
 Muchas veces son desencadenantes del brote los factores ambientales, sequedad, aumento de temperatura, contaminación, infecciones, exposición a alergenos alimentarios y es habitual que factores emocionales, y situaciones estresantes sean disparadores del cuadro.
Probablemente sean varios de éstos factores los que confluyen y originan la DA, de ahí su origen multifactorial.
 
  • Los niños/as con Dermatitis Atópica son sanos y pueden realizar cualquier actividad.
  • Los niños perciben las situaciones de tensión familiar y las expresan a través de su cuerpo, en los pacientes atópicos esto puede hacer que aumente el prurito y los eccemas.
  • Sugerimos a las familias acompañar estos procesos con diálogo y explicación expresados con amor y sin violencia.
 
Como se manifiesta?
La piel es nuestro contacto con el mundo externo, es la barrera que nos protege. Cuando esta barrera esta seca o deshidratada no puede realizar su función siendo
más sensible a los alérgenos del medio y las infecciones, generando reacciones inflamatorias y prurito.
Picazón o prurito: la piel seca pica y el niño se rasca, se inflama la piel, se pone roja, caliente aparecen vesículas, (eccema) muy superficiales, que se rompen fácilmente, la secreción o exudado se seca formándose  costras color miel o melicéricas.
Esto trae malestar, irritabilidad, imposibilidad de dormir, y al alterarse la función de barrera que tiene la piel, la misma es más vulnerable a padecer complicaciones infecciosas ya sea bacterianas, virales o micóticas.
 
El compromiso cutáneo es distinto según sea la etapa de aparición:
Fase precoz o del lactante: predomina en los sitios de extensión de miembros superiores e inferiores, en las zonas salientes de la cara, las lesiones suelen ser exudativas, especialmente en las mejillas, detrás de las orejas y el cuero cabelludo.
 
Fase infantil: cursa desde los 2 años hasta los 12 siendo típica la localización a nivel del cuello, y en  las flexuras del codo y rodilla, las lesiones son menos secretantes con tendencia al engrosamiento, cuadriculado y aumento de la pigmentación de la piel (liquenificación).
 
Fase del adolescente y adulto: En los adultos las lesiones se presentan en párpados superiores e inferiores, región perioral, cuello, pliegues y manos; también pueden afectarse los pezones y la región genital, predomina la sequedad y el aumento del grosor de la piel especialmente en las flexuras.
 
 
Como se hace el diagnóstico?
 El diagnóstico es clínico y se basa en criterios mayores y menores propuestos por Hannifin y Rajka.
Los criterios mayores son: prurito, localización típica de las lesiones, el aspecto o morfología típica, su cronicidad, la recurrencia de los síntomas y los antecedentes familiares o personales de atopía
Los criterios menores son: la sequedad de la piel o xerosis, la presencia de hiperlinealidad palmo-plantar, palidez facial, pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, ojeras, rinitis, queratocono, conjuntivitis, catarata subcapsular, ictiosis, queratosis pilar, dermatitis inespecíficas de manos y pies.
 
Tratamiento
Debido a que múltiples factores intervienen para desencadenar la DA, no hay un tratamiento específico sino que debemos actuar en todos los niveles que puedan originar el cuadro.
Por ejemplo: humectaremos la piel con el fin de evitar la sequedad, calmaremos la picazón con antihistamínicos, alejaremos los alérgenos para evitar un brote, combatiremos las infecciones, y trataremos de favorecer un ambiente familiar libre de situaciones estresantes que empeorarían el cuadro clínico del paciente.
 
Básicamente se utilizan:
Cremas humectantes, hipoalergénicas con el fin de combatir la sequedad cutánea.
Antihistamínicos: con el fin de mejorar el prurito.
Antiinflamatorios locales: en los casos moderados o severos se utilizan medicamentos locales o sistémicos con el fin de combatir la inflamación.
Corticoides: su uso local, mejora el cuadro pero debe ser usado según prescripción médica, hay corticoides de baja, mediana o alta potencia que se utilizan según la gravedad de las lesiones. No olvidar que su uso indebido y en forma crónica atrofia la piel, se absorbe a traves de ella y puede provocar efectos indeseables sistémicos.
Inmunomoduladores tópicos: su uso a largo plazo disminuye los síntomas y alarga los períodos de remisión.
En los casos severos se puede utilizar inmunosupresores sistémicos y fototerapia UVBnb.
Psicoterapia: es fundamental para ayudar a la familia y al niño, ya que muchas veces son las situaciones familiares las que desencadenan o empeoran el cuadro.
 
CUIDADOS DE LA PIEL EN LA DERMATITIS ATOPICA
 
Humectación diaria con productos hidratantes o emolientes varias veces por día, que ayuden a retener el agua en la piel
 
 
Baño: higiene con jabón cremoso, realizar baños breves, no más de 5 a 10 minutos, sirven para relajar al niño y remover costras preparando la piel para la aplicación posterior de las cremas hidratantes. La temperatura del agua no debe ser muy caliente, más vale templada. Secar con compresiones y no friccionando. Aplicar crema humectante en lo posible dentro de los 5 minutos de terminado el baño.
 
Ropa suelta, fresca, tanto de día como de noche siempre de algodón. Lavada con productos suaves sin acondicionador y enjuagarla varias veces.
 
 
Evitar:
Tejidos sintéticos, o ásperos como la lana,   etiquetas o costuras gruesas que irriten la piel con la fricción.
Perfumes
En el caso de las niñas evitar el maquillaje.
Ambientes con polvo, alfombras, humo de cigarrillo o peluches que no puedan lavarse con frecuencia.
Ambientes cerrados, muy calurosos ya que el calor aumenta la picazón en los niños atópicos.
No realizar dietas especiales, con excepción de aquellos pacientes en los que se descubrió fehacientemente alergia por ejemplo: a la leche de vaca.
Pueden realizar cualquier deporte. Si van a la pileta deben enjuagar el cloro al salir con una ducha y luego colocarse crema humectante.
En caso de presentar complicaciones consulta médica para la prescripción de la medicación necesaria.
 
 
Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida y luego una dieta complementaria de acuerdo a la edad.
 

 
 

 

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Dermatitis Atópica Dra. Graciela Manzur Dra. Cecilia Mazas Dr. José Antonio Mássimo

DERMATITIS DEL PAÑAL
Dra. Graciela Manzur
Dr. José A Mássimo


Qué es la dermatitis del pañal?
La dermatitis del pañal es la inflamación aguda de la piel del área del pañal y es uno de los problemas más comunes de la infancia, afecta a todas las razas y a ambos sexos por igual.
 
Cuáles son las causas que la producen?
Numerosos factores provocan la pérdida de integridad de la barrera cutánea, facilitando la entrada de irritantes y microbios, aumentando la susceptibilidad a la fricción y al trauma.
Es así que:
*la humedad constante,
*el roce, 
*el aumento de la temperatura,
*las heces y la orina interactúan y producen un aumento del Ph, con la activación de enzimas fecales, asociado al pañal que retiene las heces y orina en contacto con la piel, son factores que agreden y erosionan la piel ocasionando una inflamación que enrojece y calienta la piel y en los grados más severos pueden aparecer ulceraciones.
 
A qué edad se produce?
Suele verse en los primeros tiempos de la vida, con mayor frecuencia entre los 6 y 18 meses de edad.

Hay niños con mayor predisposición a padecer la dermatitis del pañal?
Hay bebes más propensos a tener dermatitis del pañal, especialmente, los que sufren de diarrea y los que tienen incontinencia fecal o anomalías anogenitales, ya que la mayor frecuencia y volumen de las deposiciones junto con la acidez de las mismas irritan en forma directa la piel del bebé. También los niños con dermatitis atópica son más vulnerables a los agentes irritantes y a las complicaciones infecciosas.
 
Como se manifiesta?
La dermatitis del área del pañal varía desde formas leves que se manifiestan por el compromiso de las  nalgas, genitales externos, y zonas perineales, las cuáles se presentan enrojecidas y calientes, dejando libres los pliegues.
Las formas moderadas muestran una coloración rojiza más intensa, y brillante con ligera secreción y compromiso de los pliegues y la forma erosiva presenta ulceraciones algunas en sacabocados.
Hay una variante conocida como dermatitis de los pistoleros o de Lucky Lake, que afecta las superficies laterales en donde se carece del efecto protector de la cobertura absorbente del pañal, quedando la piel en contacto con el plástico del pañal.
 
Cómo se previene y cuál es su tratamiento?
La clave de la prevención es tratar de mantener la piel seca y limpia, humectándola y evitando el contacto prolongado con las heces y orina que maceran y lastiman la piel. Esto se logra cambiando al pequeño varias veces en el día, y colocando pastas con oxido de zinc.
El uso de pañales descartables superabsorbentes ha disminuido la gravedad de la dermatitis del pañal, porque las nuevas tecnologías utilizan materiales que impiden el contacto prolongado de la piel con el agua.
Están constituidos por un núcleo de celulosa más el agregado de polímeros superabsorbentes, (poliacrilato de sodio), que al entrar en contacto con los líquidos forman un gel que los retiene en el interior del pañal.
Hay pañales que a partir de microporos permiten la salida del vapor de agua y otros que incorporan óxido de zinc para proteger la piel del bebé.
 
No se deben utilizar de modo preventivo cremas con corticoides, antifúngicos ni antibióticos tópicos, por el riesgo de sensibilización.
 
El  tratamiento consiste en:
 * tratar de mantener el área comprometida bien seca, con cambios frecuentes de los pañales según las necesidades del niño,
*utilizar para higienizar la piel, en cada cambio del pañal, linimiento óleocalcáreo, o aceite mineral; una vez al día se hará el baño diario sin jabones irritantes,
* intentar recomponer la barrera alterada utilizando pastas con óxido de zinc que tiene la propiedad de absorber agua, o con la piel ya restaurada vaselina, que forma una película protectora de la piel;
*no se aconseja el uso de polvos, por el peligro que significa la posibilidad de aspiración;
*se pueden asociar cremas antimicóticas, ya que frecuentemente, se produce el desarrollo de Candida albicans, hongo que normalmente se encuentra en las heces de los niños y, cuando la piel esta lesionada, rápidamente la compromete agravando la dermatitis.
Cuáles son las complicaciones de la dermatitis del pañal?
La dermatitis del pañal puede complicarse con:
* infección bacteriana caracterizada por la presencia de supuración o costras amarillentas,
* infección micótica en general producida por un hongo (Candida), caracterizada por el compromiso de los pliegues inguinales y un borde geográfico característico,
*granuloma glúteo infantil, nódulos violáceos que suelen aparecer cuando la dermatitis ha sido tratada con corticoides tópicos de alta potencia,
 * despigmentaciones residuales.
De lo dicho se desprende que toda dermatitis debe ser consultada al pediatra o al dermatólogo pediatra, para su rápido diagnóstico y tratamiento, evaluando todos los factores implicados en las mismas y descartando otro tipo de enfermedades que también se pueden manifestar inicialmente como dermatitis del pañal (psoriasis del pañal, dermatitis seborreica, histiocitosis, etc).
 
 
FACTORES DESENCADENANTES DE LA DERMATITIS DEL PAÑAL


Formas leves: enrojecimiento en áreas salientes de la zona del pañal



Formas severas erosivas



Dermatitis de los pistoleros

                   

Dermatitis por hongo (candida)


 

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Dra. Graciela Manzur Dr. José A Mássimo